KREDİ KARTI İLE SİPARİŞ FORMU ÖRNEĞİ

Kredi kartı ile sipariş bedelini ödemek istiyorum

Adı ve Soyadı :................................................................................

Adresi :................................................................................

.................................................................................

Posta Kodu:........................Şehir:...........................

İş Telefon No :............................................

Ev telefon No :............................................

Gsm.       N o :............................................

Mail adresi       :............................................

T.C. Kimlik No :............................................

Sipariş bedeli olarak ...............................................TL’sini aşağıda belirttiğim Kredi Kartı hesabına borç kaydediniz.

Kart No:

VİSA MASTER CARD SON KULLANMA TARİHİ

Yukarıda belirttiğim tutarın , VİSA/MASTER CARD  kredi kartı hesabına borç kaydedilerek Firmamızın Türkiye İş Bankası ................HEYBELİADA...............Şubesi  nezdinde ki ilgili hesaplarına, Firmanız ile Türkiye İş Bankası A.Ş. arasında belirlenen koşullar çerçevesinde alacak kaydedilmesini kabul ediyor ve bu konuda Türkiye İş Bankası A.Ş. ni yetkili kılıyorum.

Tarih...................................... İmza..........................................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

22,05,1997 tarih,11415 sayılı tamim 09,03,2000 tarih, 67421 sayılı Genel Mektup ekidir.